近年来，某保险机构因投保方在投保时有关“结节”[1]这一健康状况未如实告知而引起的保险合同纠纷日益增多。司法机关的裁判观点虽有所不同，但最终结果大多是保险方败诉。鉴于此，我们以该保险机构近三年发生的关于投保方未如实告知“结节”的保险合同纠纷为基础，梳理归纳法院裁判观点，探讨应对措施。

一、司法裁判观点归纳

据统计，2019-2021年，该保险机构因投保方“结节”引发的理赔诉讼纠纷共51件，其中投保方撤诉2件、保险方胜诉5件、和解/调解给付15件、败诉29件，和解/调解给付和败诉案件占比为86%，审理法院的主要裁判观点总结归纳如下：

（一）保险方未询问或者是概括性询问，投保方无主动告知义务

在王某杰诉保险方保险合同纠纷一案[2]中，法院认为，投保方履行如实告知义务的前提是保险方就有关情况进行询问，投保方违反告知义务的主观要件为故意或重大过失，即只有投保方主观上存在故意或重大过失时，才构成告知义务的违反。王某杰投保前在体检中心体检提示双叶甲状腺回声不均、右叶甲状腺结节，该体检结果并非临床诊断。投保时保险方未就王某杰是否体检及体检结果进行特别询问，保险方关于王某杰未履行如实告知义务的抗辩理由，法院不予支持。

在闫某丽诉保险方保险合同纠纷一案[3]中，一审法院认为，闫某丽在2016年检查出甲状腺结节，而保险方的健康告知事项中记载需告知的“糖尿病、垂体、甲状腺、肾上腺疾病等内分泌系统疾病”该条款并未明确具体疾病名称，属于概括性条款，保险方提供的健康告知事项的告知范围和内容并不明确。二审法院认为，保险方应当就询问过闫某丽健康告知相关的事宜进一步举证，如果没有证据证明其已向投保方就“结节”作出询问的情况下，其应当承担举证不能的法律后果。保险方主张通过投保单条文及保险录单人员向闫某丽询问“是否有什么疾病”的方式履行了询问义务。法院对保险方在投保前已对闫某丽进行过健康询问的主张不予支持。

在王某娟诉保险方保险合同纠纷一案[4]中，法院认为，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释二》）第六条[5]的规定，投保方的告知义务限于保险方询问的范围和具体内容，而不是概括性条款。本案中，保险方提供的投保单“问题及健康告知”中并无关于结节或肺部结节的具体询问事项。虽然王某娟在投保前曾检查出肺部结节，但在医疗部门未作出该肺部结节的最终诊断是何种病症之前，王某娟无法判断出该肺部结节是否属于保险方询问下应告知的事项，且保险方辩称肺部结节和肺部恶性肿瘤关系的论述未能提供充分的依据予以证实，据此，保险方以王某娟未履行如实告知义务为由拒绝给付保险金，依据不足。

（二）保险方无证据证明结节与重大疾病存在关联性

在邹某诉保险方保险合同纠纷一案[6]中，法院认为，虽然邹某 2017年11月11日无锡市人民医院的体检结论为“右叶甲状腺肿瘤？”, 但体检报告并非疾病诊断书，并未确诊邹某患有“右叶甲状腺肿瘤”，且2017年11月21日、2018年6月6日邹某两次至医院检查，进一步确诊只是“甲状腺右叶结节”。即便邹某投保时未告知其患有肺部炎症、结节等，但患有肺部炎症、结节并非必然发展为肺部恶性肿瘤，两者之间并不具有必然的客观应然性。作为正常的普通人而言，不存在故意或重大过失未履行如实告知义务的问题。保险方未举证证实该部分未告知的内容足以影响其决定是否同意承保或提高保险费率，故对于保险方以邹某未履行如实告知义务为由拒绝理赔、解除保险合同的抗辩意见，不予采纳。

在王某卫诉保险方保险合同纠纷一案[7]中，法院认为，王某卫在投保时身体状况良好，即使投保时患有甲状腺结节也未作进一步治疗，能正常工作生活。按生活常识，甲状腺结节并不必然导致甲状腺恶性肿瘤的发生，两者之间并不存在必然的因果关系。因此本案不能推断 出王某卫投保时未如实告知患有甲状腺结节系因为故意或重大过失，且保险方也未提交证据证明王某卫未如实告知的事项足以引起保险方不予承保或者提高保险费率。

在孙某红诉保险方保险合同纠纷一案[8]中，法院认为，孙某红于2017年10月1日在博爱体检中心体检结果为“甲状腺右叶结节，建议定期复查”，医学上甲状腺结节不等于甲状腺乳头状癌，甲状腺结节并不必然导致甲状腺癌，二者之间并不存在必然的因果关系。孙某红确诊为甲状腺乳头状癌，该疾病并非既往症，保险方未提交证据证明甲状腺结节与孙某红确诊的甲状腺乳头癌之间存在因果关系的相关证据。保险方以孙某红隐瞒患有“甲状腺结节”违反如实告知义务为由，拒绝给付保险金，缺乏依据。

（三）根据一般医学观念，结节不被视为疾病，投保方无须告知

在周某萍诉保险方保险合同纠纷一案[9]中，法院认为，乳腺结节为成年女性中存在的较为普遍的现象。本案中，周某萍于2017年5月B超检查后未就医直至2018年11月发现乳房肿块三个月后方进一步检查并采取医疗手段，由此可知，周某萍并不认为结节为疾病，亦不可能将此告知于保险方。根据一般医学观念，乳腺结节不再视为疾病，而大部分患有乳腺结节的女性也终身无须采取治疗措施。保险方无证据证明周某萍故意或重大过失不履行如实告知义务，在保险方举证不能证明其反驳意见的情况下，其对周某萍进行承保视为认可周某萍符合保险合同对投保方、投保方的要求，对保险方抗辩不予采纳。

二、相关法律依据分析

（一）前述有关“保险方未询问或者是概括性询问，投保方无主动告知义务”的裁判观点，其法律依据主要是《保险法》第十六条[10]及 《保险法司法解释二》第五条[11]、第六条[12]及第八条[13]。

告知义务是保险合同最大诚信原则的基本内容之一。由于保险活动具有较大的信息不对称性，导致投保方具有较大的逆选择风险，因此，各国法律规定投保一方的告知义务来规避相应的风险。我国在《保险法》第十六条第一款规定了投保方的告知义务，并且在《保险法司法解释二》第五条和第六条对投保方告知义务的内容和范围做了进一步规制，即保险合同订立时，投保方明知的与保险标的或者投保方有关的情况属于投保方应当告知的内容，同时，法律为了避免保险方强加给投保方过重的告知义务，规定了投保方的告知义务限于保险方询问的范围和内容，并且排除了无具体内容的概括性询问条款的效力。

依据上述法律规定及前述裁判观点，保险方询问的内容应清晰、具体、明确。法院裁判中也指出，保险方投保单仅是询问“糖尿病、垂体、甲状腺、肾上腺疾病等内分泌系统疾病”，未出现“结节”字样。所以，也就不能认定保险方针对投保方是否存在“结节”进行了询问。另外，投保单存在询问的兜底条款“除上述以外的其他疾病、症状或意外受伤史？”，该兜底条款询问事项实质上也被《保险法司法解释二》第六条予以否定，因为该条款内容中的“其他疾病、症状或意外受伤”的意义并不明确，这种总括性规定与无限告知义务并无区别。以总括性条款来要求投保方对没有列举的疾病一一如实告知，不利于投保方，不能保护投保方的合法权益，也不符合保险合同的最大诚信、有限告知原则，与《保险法》的立法宗旨相悖，应认定为无效。据此，法院该种裁判观点无论事实认定还是法律适用均无不当。

（二）前述有关“保险方无证据证明结节与重大疾病存在关联性”的裁判观点，一定程度上对投保方未告知结节的事实予以认定。但是法院认为保险方应履行两项证明义务，一是应举证证明结节与投保方所患重大疾病必然存在关联性或因果关系；二是保险方还应进一步  证明投保方未告知结节情况足以影响保险方是否同意承保或者提高保险费率。

法院前述第一项证明义务的观点值得商榷，有关保险事故原因与保险事故的关联性或因果关系来源于保险法的“近因原则”。现行保险法及其司法解释均未对“近因原则”做出明确规定，最高人民法院2003年12月公布的《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释（征求意见稿）》第19条规定：“人民法院对保险方提出的其赔偿责任限于以承保风险为近因造成的损失的主张应当支持。近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因”[14]。该规定虽最终未发布，但是也代表了最高人民法院的倾向性观点。据此，保险方承担赔偿责任的前提是保险事故为承保风险导致。依据保险合同为射幸合同[15]这一特点，投保前疾病或投保时已确定会发生的风险不属于合同保障范围。具体到有关结节的诉讼案件中，如投保方投保时向保险方如实告知投保方结节的话，根据《保险法》第十三条[16]的规定，保险方可依据自身承保标准决定是否同意承保。反之，如投保方故意或重大过失不如实告知投保方结节时，根据《保险法》第十六条的规定，只要保险合同成立之日起两年内，保险方发现投保方存在未如实告知结节的事实且足以影响是否同意承保或提高保险费率的，均可在自知道之日起三十日内决定是否解除合同，该合同解除权的行使并不需要有保险事故的发生为前提条件。

实务中，保险方知道投保方存在未如实告知大多是在保险事故发生后通过调查发现。在此背景下，法院不当地将审查重点集中在投保方未如实告知投保方存在结节与保险事故之间的关联性或因果关系，进一步依据民事诉讼“谁主张，谁举证”的举证责任分配原则，将该证明责任归属于保险方，实质上加重了保险方的举证责任。理论上，保险方可以依据《保险法》第十六条的规定，以投保方未如实告知且足以影响是否同意承保或提高保险费率而解除合同，并不需要主张未如实告知事项导致重大疾病的发生而解除合同。在此基础上，保险方须要依据《保险法》第十六条的规定，证明投保方的未如实告知投保方结节的情况足以影响保险方是否同意承保或者提高保险费率，否则，解除合同无法律依据，进而也就不能拒绝给付保险金。

有关保险方因投保方未如实告知而解除合同，根据《保险法》第十六条的规定，保险方行使合同解除权应当具备三大要件：一是前提要件，保险方应当就保险标的或投保方有关情况进行询问。《保险法司法解释二》第六条第一款进一步规定了当事人对询问范围及内容有争议的，保险方负举证责任。该询问告知主义的法律规定，极大地保护了投保方、投保方和受益人的利益。二是主观要件，投保方具有故意或者重大过失未履行如实告知义务。根据投保方主观过错轻重程度不同，分为两种情形：投保方故意未如实告知情形下，产生保险方对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费的法律后果；投保方重大过失未如实告知情形下，产生保险方对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费的法律后果。三是程度要件，投保方未履行如实告知义务足以影响保险方决定是否同意承保或者提高保险费率。以上三要件相辅相成，缺一不可，以免保险方过度行使合同解除权，致使保护保险消费者合法权益的目的落空。根据前述民事诉讼证据规则的规定，保险方应对其主张负有举证义务，所以，法院针对投保方的未如实告知事项足以影响保险方是否同意承保或者提高保险费率的证明责任分配给保险方并无不当。但是，从近年来保险方及行业内的有关诉讼案件结果来看，保险方大多举证不能，承担举证不利的后果。

（三）前述“根据一般医学观念，结节不被视为疾病，投保方无须告知”的裁判观点，我们认为无法律依据。鉴于人身保险合同的复杂性，保险方在承保时会关注投保方、投保方是否存在与承保风险相关的因素，诸如：投保方是否存在现病史、既往病史、家族史等 健康因素；衡量保险需求、缴费能力、避免不良动机投保、防范洗钱风险等财务因素；个人职业、驾驶情况、个人偏好、心理健康等个人因素；有关投保动机、保险利益、受益人指定等道德因素。所以，在投保单询问事项设定方面，不仅仅包括健康询问事项，还包括是否吸烟、饮酒、从事危险运动等非健康事项。《保险法》第十六条第一款 规定“订立保险合同，保险方就保险标的或者投保方的有关情况提出询问的，投保方应当如实告知”。此处“有关情况”并非限定在“疾病”事项范围。法院该观点错误理解了保险法有关保险方询问事项范围的规定，实属不当。

三、律师建议

根据前述裁判观点及相关分析可知，司法机关出于保护保险消费者权益的立法目的，忽视投保方投保时未如实告知对保险方承保的不利影响，反而在保险事故发生时依据询问告知及举证责任分配原则，过度地将相关举证责任加之于保险方一方，使得保险方在此类案件应 诉过程中处于较为不利的地位。此外，司法审判机关在审理相关案件时较多引用“自由心证”原则[17]，尤其是在判断投保方、被保人是否存在未如实告知的故意或重大过失主观过错方面，适用较严格的裁判标准。鉴于此，结合司法审判实践，我们提出如下建议，供保险方运营管理及案件应诉参考：

（一）细化投保单“问题及健康告知”的询问事项

从前述案例中的裁判观点可以看出，司法机关多依据《保险法司法解释二》第六条的规定认定保险方未向投保方针对投保方是否存在“结节”进行询问，且该观点符合保险法保护保险消费者权益的立法目的。因此，对保险方投保单相关询问事项细化提出了较高的要求，保险方有必要对投保单关于“问题及健康告知”中相关病史概括性及兜底性询问内容进一步细化，对于有关结节的相关问题，可以增加提问，比如“您是否在近两内的体检或门诊就诊中查出患有关于肺部、乳腺、甲状腺等器官的结节？”，确保询问内容具体、明确。

（二）加强销售管控，避免品质瑕疵

保险承保的风险是未来不确定是否会发生的，将确定的风险在销售承保环节予以排除是最为有效的防控阶段。因此，保险方在上述对询问事项内容予以清晰、明确、具体的同时，仍应持续加强销售品质管控。如投保方投保时向保险销售人员如实告知了投保方状况，但保 险销售人员未向保险方如实反馈或者阻碍投保方履行如实告知义务，则属于保险方本身之过失，自不得再以解除保险合同推卸责任。鉴于此，保险方亦应加强对销售环节的管控力度，确保销售环节中针对“问题及健康告知”内容逐一向投保方询问。另外，针对诉讼中作出对保险方不利证词的保险销售人员，可依据保险代理合同的约定进行追偿。

（三）正确处理好拒赔和行使合同解除权的关系，依法及时行使合同解除权

法律不保护躺在权利上睡觉的人，保险方的合法权益受到侵害时，必须在法律规定的期间内主张权利，如果超过法定期间未主张权利，便丧失了胜诉的机会。司法实践中，部分法院认为保险方依据《保险法》第十六条第二款行使合同解除权具备合法性，但是保险方解除权的行使超出了《保险法》第十六条第三款的时间限制，最终未支持保险方的主张。《保险法》第十六条第三款对保险方合同解除权的行使明确了两个期间限制：一是自合同成立之日起两年内；二是自保险方知道有解除事由之日起三十日内，超出任一期间限制，则保险方不能解除合同。因此，当保险方得知投保方存在投保前未如实告知结节，并且足以影响保险方决定是否同意承保或者提高保险费率的解除事由时，均应当在前述两个期间内及时行使合同解除权。

需要特别提示的是，拒绝给付保险金与解除保险合同概念不同，产生的法律效果也大相径庭。若保险方在法定期限内仅出具拒绝给付保险金意见而未解除保险合同，那么，无论投保方在履行如实告知义务时是否存在故意或重大过失，根据《保险法司法解释二》第八条的规定，保险方均无法实现以投保方未履行如实告知义务而拒绝给付保险金的合法目的。

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